Seja no laboratório ou indo de casa em casa, o trabalho para descobrir novas epidemias é complexo e exige cientistas constantemente atentos
Epidemiologistas de todo o país rastreiam a atividade das doenças nos departamentos de saúde das cidades e estados e no CDC (Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos). O aviso de uma possível nova epidemia ou surto pode vir por meio de um telefonema, um e-mail, uma reportagem ou revisão de dados de rotina de vigilância de doenças. Qualquer pessoa que recebe a ligação pode se relacionar com os sentimentos contrastantes de pavor misturados com a excitação de lidar com algo novo.
Investigar um surto é uma habilidade importante que é aprendida ao longo do tempo por meio de tentativa e erro. O CDC tem um programa de aprendizagem, o Epidemic Intelligence Service, para treinar novos “detetives de doenças”, que passam dois anos incorporados em um dos departamentos do CDC ou em um departamento de saúde estadual ou territorial, ou outro local de saúde pública. Uma das principais habilidades que eles aprendem é a investigação de surtos.
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Como qualquer investigação, é importante se preparar antes do lançamento e, em seguida, seguir uma série de etapas para não perder nada.
Etapa 1: Cientistas precisam confirmar que uma epidemia está ocorrendo
Quando essa ligação ou e-mail chega, as primeiras perguntas são sempre: “Isso é um problema real?” e “É algo que eu preciso me preocupar?” A última coisa que alguém quer fazer é perder tempo caçando rumores ou algo que não importa. Como linha de base, é útil revisar a atividade atual da doença conhecida a partir dos relatórios de vigilância, assumindo que sabemos qual é a doença. A atividade da doença é normal para a época do ano e local? Isso parece ser incomum em termos de quem são as vítimas, seus números e a descrição da doença? Algumas ligações rápidas podem ajudar às vezes, mas outras vezes exigem dirigir ou voar até o local para fazer uma avaliação no local.
Etapa 2: Testar, testar, testar em laboratório
Se ainda não sabemos a causa, talvez tenhamos que começar apenas com uma série de sintomas (uma síndrome) nas vítimas da doença. A partir daí, precisamos entender quais testes diagnósticos já foram feitos, entrevistar os pacientes e seus profissionais de saúde e coletar amostras como sangue e urina, para exames laboratoriais.
Etapa 3: Desenvolver uma definição de caso
No início de uma investigação de surto, precisamos entender o tamanho do surto e quem pode ser afetado. Fazemos isso estabelecendo uma definição de caso, que inclui características comuns que vemos nos pacientes doentes. No caso da varíola dos macacos, pode incluir alguém com febre e erupção cutânea pustulosa e possivelmente inclui contato com uma pessoa conhecida com varíola dos macacos. Para o Covid, pode incluir uma pessoa com febre, tosse e perda de olfato ou paladar. Seja qual for a nossa escolha, a definição de caso deve ser ampla o suficiente para não perder casos possíveis, mas estreita o suficiente para evitar nos apontar na direção errada.
Etapa 4: Contar quantas pessoas são afetadas
Armado com uma definição de caso, um epidemiologista pode agora pesquisar casos para determinar a extensão do problema. Este é o conceito de epidemiologia do “couro de sapato” – a noção de que o epidemiologista faz buracos nos sapatos de tanto que anda de casa em casa investigando o surto. Como vimos com a varíola dos macacos, após uma notificação inicial no início de maio, assim que a notícia se espalhou e começamos a contar os casos, houve uma explosão de mais de 3.000 casos identificados em 6 continentes. Como é provável que alguns dos casos já tenham ocorrido antes que a investigação os encontre, outro fator crítico é quantos casos novos estão ocorrendo ao longo do tempo. Isso nos ajuda a determinar se o problema está piorando, estável ou melhorando.
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Passo 5: Avaliar o que se sabe sobre os novos casos
Apenas conhecer os números não é útil – o que realmente precisamos determinar é quais atividades, exposições e riscos os indivíduos doentes têm em comum. Isso nos indica quem está em risco, o que dizer ao público sobre como a doença está se espalhando e quais riscos e atividades evitar.
No surto de varíola dos macacos nos Estados Unidos em 2003, os casos foram relacionados à exposição de cães da pradaria infectados por animais exóticos importados da África. O surto atual parece ser totalmente diferente e está se espalhando de pessoa para pessoa. A maioria dos casos relatados está ocorrendo em homens que fazem sexo com homens, mas a questão permanece – a disseminação ocorre através de fluidos corporais (ou seja, sexo), contato direto com lesões de pele ou contato respiratório próximo. Estas são distinções importantes a serem feitas para determinar como parar a propagação. Ainda temos que aprender isso definitivamente a partir de uma investigação.
Uma maneira de restringir quais exposições estão levando à disseminação é realizar um estudo de controle de caso. Entrevistaríamos vários infectados sobre suas atividades e possíveis fatores de risco para a exposição à doença e, em seguida, faríamos as mesmas perguntas a um grupo de controles que não têm a doença. Podemos comparar suas respostas usando estatísticas para chegar a uma lista de possíveis riscos.
Passo 6: Desenvolver uma hipótese
O estudo de caso-controle nos ajudará a formular uma hipótese sobre os mecanismos de propagação da doença. Pegamos essas informações e avaliamos se a hipótese faz sentido com base no que estamos vendo no surto. Onde estão os buracos em nossa teoria? Algumas pessoas (chamadas de outliers) não se encaixam no padrão que esperamos?
Etapa 7: Implementar medidas de controle e avaliá-las
Se tivermos certeza de que sabemos como algo pode estar se espalhando, queremos impedir a propagação. É aqui que precisamos notificar o público e pedir sua ajuda, dizendo o que eles precisam evitar. Mesmo sem conclusões finais, o CDC já postou fotos da varíola em seu site e fez tais recomendações.
Se estivermos corretos sobre o modo de propagação da doença, podemos monitorar o número de novos casos. Estamos vendo um declínio? Se não, por que não? As pessoas não estão fazendo o que pedimos? O que perdemos?
Passo 8: Aprender com a experiência
Quando finalmente tivermos o surto sob controle, é hora de dar um passo atrás e avaliar o que fizemos bem e o que pode ser corrigido para a próxima rodada – e aí será sempre uma próxima rodada. Um princípio fundamental é que, embora algumas coisas possam ter funcionado para esse surto, precisamos estar atentos para não lutar na “última guerra”. O próximo surto será diferente e exigirá uma abordagem diferente. A abordagem usada para o Covid-19 não funcionará para a varíola dos macacos. Independentemente disso, a estrutura básica e as etapas que descrevi para perseguir um surto permanecem as mesmas.
Um bom epidemiologista sabe que cada situação é diferente e precisa ser abordada com a mente aberta. Cada abordagem requer adaptação em tempo real à medida que as coisas mudam e novas informações se tornam disponíveis. Ele apenas vem com o território, mas esse é um aspecto que torna a investigação de surtos emocionante.
